AVC
João Mariano Sepúlveda
Cárdio Geriatra
@no_formol
Acidente vascular cerebral, derrame, trombose, vários nomes para um evento circulatório que ocorre dentro desta caixa óssea fechada e extremamente delicada, onde uma rede fina de neurônios, tecidos, e principalmente vasos sanguíneos, que se encarregam de levar os nutrientes e oxigênio aos nobres tecidos cerebrais!
Em cada área do cérebro existe a especificidade para cada um dos comandos, um setor é responsável pelo olfato, fala, visão, movimento etc... Logo dependendo da parte afetada, teremos os reflexos condizentes!
Os AVCs se diferenciam em transitórios, que duram pouco e quase nunca deixam sequelas, e se dariam por espasmos vasculares intra cerebrais, e que podem ser preditivos ou precursores dos demais. Os isquêmicos que resultam de uma trombose (65%), ou de um embolismo (20 a 25%), ou hemorrágico intracerebral (5%), ou subaracnóide (5%).
Os trombóticos podem ser precedidos pelos transitórios, tem inicio variável, os déficits neurológicos podem ser flutuantes ou intermitentes! Os embólicos têm inicio súbito e déficit neurológico máximo desde o inicio!
O hemorrágico intracerebral, tem inicio súbito, tende a ocorrer durante uma atividade e pode estar ligado a elevação da pressão arterial e invariavelmente acompanhada por uma cefaléia excruciante evolui para o coma, do qual o paciente quando recupera, sai em estado confusional importante!
As principais artérias comprometidas são, a cerebral média, anterior, a carótida interna, a vertebral, e a basilar e as síndromes lacunares!
As diferenças entre os AVCs, se apresentam assim, os trombóticos ocorrem pós processo em vaso já parcialmente ocluídos por aterosclerose, que vão se acumulando e obstruem o vaso impedindo a circulação adequada no local! Os embólicos ocorrem pela liberação a distância de parte de placas, ou coágulos freqüentemente cardiológicos, ou em vigência de fibrilação atrial, arritmia que produz êmbolos!
As hemorragias intracerebrais, ocorrem em rupturas de pequenas artérias penetrantes em vigência de hipertensão, ou angiopatia amilóide que diferem da subaracnóide, que se devem a rupturas de aneurismas saculares congênitos, mal formação artério-venosas ou tumorais.
Os lacunares estão fortemente ligados a fatores como idade, diabetes e hipertensão!
Algumas condições podem mimetizar os acidentes isquêmicos transitórios, como estados convulsionais, síncopes cardiogênicas, enxaquecas, tumores ou encefalites, hipoglicemias, doença desmielinizantes, e até ataques de pânico!
Logicamente cada caso recebe uma abordagem específica!
Existem diversos fatores a serem considerados, os ligados ao estilo de vida como sedentarismo, excesso de álcool, tabagismo.
Os fatores não modificáveis, a idade o sexo masculino, a raça afro-americana e a história familiar!
Os fatores modificáveis, como hipertensão, doenças cardíacas, principalmente a fibrilação atrial, a diabetes, as dislipidemias, e estados de hipercoagulabilidade! Todos muito similares aos das doenças cardiovasculares, e intrínsecamente relacionados. Logo os métodos de prevenção primária passam pelos controles destes, alem da obesidade com controle dietético especifico!
Nos quadros de acidentes vasculares, deve-se considerar os seguintes exames, alem da história clinica, e do exame físico, um eletrocardiograma, o raios-X de tórax, o hemograma com plaquetas, VSH, e as provas de coagulação, TAP, perfil bioquímico, principalmente valorizando a diabetes, gasometria, e sorologia para sífilis. Alem é claro da Tomografia do Crânio, exame elementar na abordagem do AVC!
A ultrassonografia de carótidas, para estudo de placas, ou obstrução produtora de trombos! Casos mais complexos podem necessitar de uma Angiografia e evoluir para a endarterectomia carotídea, caso a fonte obstrutiva ou produtora de êmbolos seja esta.
O tratamento, passa pela anticoagulação com derivados da heparina, ou os novos rivaroxaban, e dabigatran, nos processos pós arritimia cardíaca, como na fibrilação atrial, ou antiagregantes plaquetários, como aspirina ou ticlopidina e clopidogrel entre outros, que diminuem a adesividade sanguínea, reduzindo o risco trombóticos pós coagulação. A utilização de tromboliticos ou neuroprotetores nas primeiras seis horas, parece ter efeito similar ao do uso cardiológico, mas permanece em estudos.
As principais complicações neurológicas do derrame agudo são o edema cerebral, as convulsões, e a transformação hemorrágica de infartos isquêmicos. As clínicas passam pela trombose venosa profunda, e embolia pulmonar, pneumonia aspirativa, infecções urinárias, e ulceras de decúbito!
Para a correção de seqüelas, quando houverem, a reabilitação deve ser iniciada tão logo o estado do paciente assim permita, as vezes a recuperação dará lugar a adaptação, por isso a abordagem fisioterápica, por fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais deve ser protocolar! Distúrbios na fala, visão, de movimento, de sensibilidade específica, da memória são os mais freqüentes e tão mais permanentes quanto a demora de inicio do processo de reabilitação!
Reduzir a incapacidade funcional posterior é missão árdua da equipe multidisciplinar que abordam o paciente no pós AVC.
Saber em detalhes quais o objetivos das famílias envolvidas e se razoáveis tentar atingi-los. As vezes a singeleza destes desconcertam e emocionam, por exemplo algumas famílias querem apenas estar próximo ao seu ente querido! Outras vezes a pergunta é “quando é que mamãe fica boa”? E a resposta as vezes fica retida na garganta! Melhor talvez, boa!!??...
No pós AVC os quadros de distúrbios de humor, ou depressão são comuns e tornam necessária a intervenção medicamentosa!
O delírio, agitação, reações paranóides, podem ocorrer e devem ser alvo de intervenção psiquiátrica.
A ressocialização precoce deve ser norma no paciente acometido para reduzir o tempo de recuperação e a incidência depressiva!
JMS
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