Construindo Elos!

Dr. João Mariano Sepúlveda

Cárdio Geriatra
@no_formol
www.medicareclinica.com.br

A relação médico / cliente é de longe o principal motivo do êxito da terapêutica proposta, de nada adianta ter tão somente a obrigatória graduação, e competência de quem se estabelece, ou as instalações suntuosas, ou ainda os mais modernos equipamentos, se quem dá vida a eles não se entrega ou acredita e vibra com o que faz! Também não adianta a subserviência dissimulada de quem só quer se locupletar do interesse de seus clientes.

Cliente ou paciente? Na informática são chamados de usuários, no comercio, é o freguês, na fé é o rebanho, na medicina convencionou-se a chamar de paciente o indivíduo que faz uso de serviços médicos prestados. Paciente no sentido de ter paciência, de esperar de forma passiva o atendimento, o  que a vida moderna impede ou atrapalha, portanto deve-se preferir o termo cliente no sentido de pessoa que usa o serviço, quando quer e lhe é conveniente!

Na clínica geriátrica diária é muito comum se estabelecer prioridades, mas depois de uma certa idade, todos são prioritários. 

A forma de procurar um profissional passa, pelo tipo de necessidade do momento, em uma emergência a escolha deve levar em conta até mesmo a proximidade do serviço. Para uma consulta eletiva no entanto os paramentos serão mais ligados a resultados na área afim. O nível de informação acumulada pelo profissional com constante envolvimento em educação continuada. A credibilidade acumulada e a capacidade do profissional em passar confiança e segurança. Para a realização de exames os maquinários mais modernos sobressaem.

Estabelecida a escolha o cliente passa a exercer seu julgamento, que vai desde a higiene e organização do ambiente em que atende, passando por pontualidade nos horários estabelecidos para o atendimento até a apresentação do profissional que deve estar sempre próximo ao impecável.

Quando o cliente elege,  entram em jogo dois fatores, a expectativa e a percepção, que juntos podem levar a satisfação ou não. A expectativa é a prévia de tudo que o cliente pensa e espera antes da consulta, pode não ser alcançada ou até superada e causam percepção que pode ir da decepção ao encantamento. Colocar limites nas expectativas ajuda ao médico diminuir frustrações posteriores na avaliação. Uma coisa é esperar não envelhecer! Diferente e esperar envelhecer com mais dignidade, e outra e esperar rejuvenescer!! Só uma não trará decepção.

Depois do ato médico podemos ir por três vias, a do desencanto, quando o médico não atende aos anseios previamente gerados para o ato, muitas vezes não dando nem esperança, que é o mínimo que o cliente necessita levar do encontro, o  da normalidade, que é quando o profissional é literalmente  ascético e cumpre exata e tão somente o que se espera dele, sendo correto, competente, educado, e normalmente emocionalmente eqüidistante e friamente técnico, o que dificilmente contribui para o alívio do sofrimento. Finalmente  o encantamento, onde o profissional após  entregar tudo o que o  cliente dele esperava, adiciona um algo mais, realmente se interessa, vai além e surpreende positivamente aprofundando e fortalecendo elos de uma relação de confiança. Pesquisas mostram que o que mais o paciente valoriza em seu atendimento é o medico ouvi-lo e  procurar entender suas mazelas.

Quatro itens tem muita importância na relação entre médico e cliente, o tratamento interpessoal, que é a capacidade de interagir, qualidade técnica, que é a formação e a atualização do profissional, acessibilidade, que é a facilidade de ser encontrado, e finalmente o financeiro, que é a possibilidade de usufruir de determinados serviços.     

 Dois fatores contribuem para o estabelecimento de uma nova ordem nesta tão delicada relação, primeiro a total destruição de mito de “semi Deus” onde o médico era tido como um ser superior, e sua nobre profissão, mais nobre que todas as demais, segundo a  humildade igualitária do ser mortal e finito, levando a uma maior humanização do profissional.      

Clinicar é fazer a tradução  dos conhecimentos  que a titulação confere ao profissional, tornando-os acessíveis e de fácil compreensão  para leigos  na prática do dia a dia.!

JMS

Dez Temas Geriátricos

Dr. João Mariano Sepúlveda

Cárdio Geriatra
@no_formol
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Poderiam ser também ciladas que acometem os jovens acima de 60 anos! Escolhi para comentar aqueles que me parecem os mais polêmicos!

 

Aposentadoria quase um tabu ritual, não conheço aquele que chegando perto da hora não fique indevida e irremediavelmente seduzido por parar de trabalhar, mesmo que totalmente sem projetos substitutivos de manutenção de sua utilidade social, fator fomentador  de estímulo, auto estima, poder aquisitivo, quase sempre é difícil demove-los da idéia fixa de parar de fazer aquilo que já não suportam mais!! Pior ainda quando vem junto o projeto de montar uma pousada, ou um negócio da China com a verba indenizatória... caldo de cultura para o fracasso e frustrações que se vinculam indevidamente a idade!  Portanto se puder e gostar do que fazes, trabalhe até um dia antes de morrer!

Institucionalização, falar para um geronte sobre a possibilidade de alojá-lo em instituição geriátrica é comprar briga grande, nada intimida e magoa mais, que aventar essa hipótese, culpa em parte da qualidade destas em passado próximo, que eram verdadeiros depósitos de velhos e de mitos atribuídos a pessoal despreparados para cuidar de idosos. Hoje mais difundidas, estimulam a convivência entre semelhantes funcionando muitas vezes com um clube, uma fraternidade, desde que, sempre com a cumplicidade de familiares.

Mudança de residência, morar junto, morar perto, dividir um espaço com o neto(a), empregada, sempre com as melhores das intenções, porem, com os piores resultados, tirar o idoso de seus convívios e moradia sem um motivo de força maior é pedir que se instaure o inferno em sua casa!

São anos de rotina violados em nome de uma convivência de risco! Transforma-se em doença familiar na maioria das vezes!   

Polifarmácia, a velha discussão, sobre o número de medicamentos necessários para tratar o idoso, sempre bom manter o mínimo responsável, porém, reduzir apenas no ‘achismo’ parece temerário, consulte sempre o médico responsável antes de alterar a medicação! Lembre que tudo que o idoso e os familiares querem ouvir: pode parar você não tem nada!  

Monotonia alimentar, outra guerrilha, com o tempo o idoso vai limitando seu cardápio, seja por achar que lhe fazem mal, seja por não gostar, pelo custo, comodidade, ou por vários outros fatores sua alimentação vai ficando igual e repetitiva, todo dia come os mesmos alimentos com raras variantes, e vai ficando com excessos e carências minerais e vitamínicas, pois alguns excedem outros faltam, pela pouca diversidade alimentar!

A regra: variar muito os alimentos, com equilíbrio proteico, carboidrato, e fibras, dando cores e texturas diversas diariamente!    

Aparelho para surdez, ‘não gostei’, ‘fica aparecendo’, ‘apita nos meus ouvidos’..., fato que quase todos compram, mas apenas 20% usam, pior, que ao não usarem, isolam-se, não participam dos assuntos, interagem mal e esquecem, e aceleram o processo demencial. Sugiro, insistir e não aceitar que não usem, confrontar até haver adaptação!

Bengala, desequilíbrios, joelhos frágeis, artrose,  móveis, tapetes, arquitetura, box, calçadas, tudo conspira para o geronte cair, usar um apoio além de devolver segurança, protege o idoso de quedas anunciadas, porem quem disse que vão usar, outra novela, pois nunca precisam, consegue se virar sem isso, pois não esta tão velho assim,...! Queda, fratura, imobilidade, e as vezes ate óbito!!! 

Condução veicular, repete-se o drama, ‘dirijo melhor que...’, reflexos reduzidos, movimentos limitados, pelas artrose, déficit das acuidades visuais e auditivas, sem o aparelho como vimos, trânsito caótico cada vez mais letal e impessoal, e o velho no volante! Tragédia anunciada!

 

Fraldas geriátricas, aqui ninguém merece, temos que concordar que é realidade muito dura ter de se valer delas, porém quando torna-se imperativo, melhor relaxar, inclusive os esfíncteres  e usar, pois sua falta pode constranger muito mais que sua presença! Cuidados com assaduras, escaras, e infecções devem ser redobrados!

Acompanhante, tão explosivo quanto a institucionalização, sugerir aos mais velhos, que aceitem  alguém presente em seus lares para colaborar com seus cuidados, para dormir junto sequer, pode gerar reações avassaladoras com maus tratos, dispensas e demissões de cuidadores, alterações de humor, ansiedades, depressões e até mesmo distúrbios alimentares, como todos os demais itens requerem negociações e convencimento por parte dos parentes responsáveis!

Teimosia, obstinação, resilência, resistência,  dissimulação, desafio de quem convive com gerontes, dizem que teimar é oficio dos mais velhos, não sei se por sorte aqueles que atendo não teimam, nem reinam, como diria Lobato, apenas mentem um pouquinho! Brincadeiras a parte a teimosia usada para negar deve ser confrontada com a mesma e de igual e ou maior tamanho com a de pedir, gerando um equilíbrio no sistema, porém nem sempre é tão simples assim!

Lançados os desafios destes dez temas, solicito aqueles que tiverem soluções mais fáceis, pelo amor de DEUS! SOCORRO!!!

    

JMS

 

Conto ou não conto?

 

Dr. João Mariano Sepúlveda

Cárdio Geriatra

@no_formol

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Dilema recorrente nos consultórios médicos, a atitude de informar ou não informar ao paciente sua patologia, ocupa boa parte das decisões de familiares e profissionais de saúde!

Dependendo da doença é apenas uma notificação, por exemplo, informar que o paciente é portador de uma pneumonia, vai-se tratar por dez dias, fará repouso, talvez fisioterapia respiratória, e ficará curado após isso, dificilmente causará algum problema! Simples, fácil, e absolutamente digerível!

Situação diversa quando o diagnostico versa sobre doenças incuráveis e por si  verdadeiras sentenças! Como agir nessa hora? Informar ou não ao paciente?

A única regra é de nunca ser uma decisão unilateral, deve sempre ser tomada em comum acordo com a família, principalmente aqueles mais próximos que cuidam e convivem com o doente!

Alguns aspectos têm de ser considerados: tipo e prognóstico da doença. Perfil de consciência e emocional do paciente, suporte profissional, comunitário, e familiar do paciente!

Tipo de doença, Alzheimer, Parkinson, Esclerose Lateral Amiotrófica, em fase inicial, podem até ser citadas na busca de motivação do doente na superação, já em estágios mais adiantados será que muda alguma coisa? 

Nas doenças oncológicas, cânceres diversos, com paciente lúcido e com boas chances de recuperação, muitas vezes o empenho e a pró-atividade do paciente, colaboram em sua melhora!

Modo inverso as patologias oncológicas terminais, sem chances de cura, intratáveis, qual vantagem em infringir mais sofrimento nesta hora?

No Comprometimento Cognitivo Leve, quadro que pode anteceder ou não a Demência de Alzheimer, a ciência, pode gerar maior empenho na busca da melhora da memória, porem, para quadros de perda grave de memória, corre-se o risco de se informar e o paciente esquecer!

Existem aqueles pacientes que tem várias doenças, porem, hígidos, e conscientes podem suportar facilmente um diagnóstico menos tenebroso! Aqueles ansiosos, depressivos, seqüelados, principalmente, pós Acidentes Vasculares Cerebrais, que via de regra,  afeta o comportamental, submetidos a mais um estresse podem se desestruturar!

O local onde moram e os recursos disponíveis, profissionais acessados, serviços de suporte próximos, como enfermagem, psicólogos,  fisioterapia, laboratórios, radioterapia, quimioterapia etc...

Fica quase impossível esconder de um paciente bem orientado e informado que ele esta se valendo de aplicações de radio ou quimioterapia, logo, deve-se preparar o paciente e ajudá-lo a entender o que se passa! Outros, por opção familiar, pensam estar usando “vitaminas”?!

Alguns até sabem a realidade, mas preferem deixar-se enganar! Disfarça e nega!

Pacientes solitários que não tem ninguém para se responsabilizar tem de ser notificados, e quando for o caso interditados pelo Ministério Publico, para sua própria segurança!   

Algumas vezes são os familiares quem não tem condições de receber o diagnóstico, por inconformismo ou por autonomia plena do doente, que não quer ter exposto suas mazelas! Direito total a confidencialidade!

Doenças estigmatizadas, como as transmissíveis por contato sexual, ou por grupos de risco, como a AIDS e suas complicações devem ser abordadas com muito cuidado! Lembrando que algumas são de notificação obrigatória aos órgãos superiores de saúde! Tuberculose, hanseníase, hepatite c, são exemplos similares!

Contamos ou não contamos a nossos pacientes sobre suas doenças? Bem, eu uso o seguinte critério com meus pacientes, se ele ainda está lúcido e mantém suas consultas regulares se relacionando e se referindo a mim em relação estabelecida de confiança, com muito tato e jeito e me colocando sempre em seu lugar, pois, se estivesse em seu lugar, gostaria de ser colocado a par do que se sucede com minha saúde, informo de modo a buscar cumplicidade, senão, para cura, ao menos, para adesão ao tratamento mantendo assim a relação de respeito a confiança depositada!

Exceções feitas quando o comprometimento do paciente é tão grande que o fato de falar ou não, não interferirá no processo, ou por alienação do estado mental, ou pelo fato de estar em fase terminal de qualquer doença! A negação piedosa, não pode ser confundida com omissão, ou mentira!  Mesmo nestes casos a esperança deve ser infundida em seus espíritos, por quem cuida, nem que seja, por  mais uma hora de vida, quem sabe quantos acertos com justos e com Deus serão viáveis neste tempo!?

Assunto controverso!   

JMS 

Incontinências e constipação intestinais

 

Dr. João Mariano Sepúlveda

Cárdio Geriatra

@no_formol

www.medicareclinica.com.br

 

O envelhecimento traz dia a dia em sua evolução natural limitações e restrições que minam progressivamente a dignidade dos mais velhos.

A incontinência fecal menos comum, porem extremamente constrangedora ao idoso, esta na maioria das vezes relacionada a alterações neurológicas, seqüelas cirúrgicas, compressões por tumores, doenças desabsortivas, efeitos colaterais de medicamentos, entre outros. A urgência para defecar, aliada a flacidez dos tecidos levam  a permissão evacuatória com efeitos devastadores para o convívio social.

O equilíbrio da flora intestinal, a regulação do quadro nutricional, o controle da irritabilidade intestinal, o combate as verminoses e infecções, o tratamento das seqüelas neurológicas, e a prática de continua fisioterapia para musculatura pélvica podem e devem ser tentados mesmo   quando aparentemente não estejam surtindo efeito, como pode parecer num primeiro momento.

A hidratação, o uso de constipantes com ou sem a associação de liofilizados biológicos de lactobacilos que competem e inibem o crescimento de bactérias patológicas, reduzindo os quadros de hiper reatividade intestinal. Os agonistas serotoninérgicos, os anti espasmódicos músculo trópicos, o caulim, e o carvão ativado, são opções que devem ser consideradas.

A constipação intestinal por outro lado extremamente mais comum, ocorre mais freqüentemente em mulheres, porem não é rara em homens e se agrava no idoso por redução fisiológica dos movimentos peristálticos regulares do intestino.  Definida como menos de três evacuações por semana, ou com sensação de evacuação incompleta ou insatisfatória.

As causas podem ser: dietéticas, baixa ingesta calórica, de líquidos, fibras, alta ingesta de gorduras e alimentos refinados, problemas de deglutição e de dentição.

Psicológicas como depressão, confusão, e estresse emocional.

Funcionais, imobilidade, sedentarismo, maus hábitos intestinais, e até banheiros inadequados.

Distúrbio anorretais e de cólon, tumores, volvo, fissuras, fístulas, abscessos, hemorróidas, obstrução pós cirúrgica, ou radiação, isquemia, retocele ou prolapso retal, constrição, aumento prostático, diverticulose, maga cólon na doença de Chagas.

Distúrbios neurológicos, lesões de medula espinhal, demência, Parkinson, acidentes cérebro vasculares.

Endocrinológicos e metabólicos, como diabetes, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipocalemia, hipercalcemia.

Alem de doenças, medicamentos também são responsáveis por aumento de estado constipatório, suplementos com ferro, sedativos, opiáceos, fenotiazinas, diuréticos, cálcio, e bloqueadores de cálcio, bismuto, alumínio, anti psicóticos, anti lipêmicos, anti parkinsonianos, anti espasmódicos, antidepressivos, anticonvulsivantes, antiinflamatórios, anti histamínicos, e anti hipertensivos.

Estabelecidos os principais motivos de constipação proceder aos exames físicos, como avaliação oral, do abdomem, e da região ano-retal. Presença de dores, massas, são de grande ajuda.

A avaliação de possível impactação fecal, com formação de fecaloma, que é como uma massa de fezes, na luz do intestino, podem desenvolver magacólon, que é o aumento excessivo de certa região intestinal, ou volvo que é a torção do intestino sobre si mesmo.

O esforço para defecar, sobretudo no idoso frágil, pode afetar a circulação cerebral e coronariana, desencadeando, ataques isquêmicos transitórios e síncopes. A constipação crônica é fator de risco para carcinoma de cólon e retal.

Exames laboratoriais para avaliar o quadro metabólico, hepático e pancreático, e prever doenças associadas ou desencadeantes, marcadores tumorais, exame de fezes! 

Radiografia, ultrassonografia, e tomografia de abdômen, colonoscopia e verificação do transito intestinal.

O tratamento da constipação se inicia pela verificação de qualquer medicação que possa estar contribuindo para a mesma, inclusive laxantes.

O esvaziamento do cólon com uso de enemas, ajuda no inicio do processo de reeducação intestinal.

O aumento do consumo de líquidos, quando não houver contra indicações.

O aumento de fibras na dieta deve ser gradual.

A prática de atividade física.

A introdução de uma rotina, com pelo menos 10 minutos no dia de privacidade para tentar evacuar. Estabelecer um horário fixo, principalmente, apos alimentação, quando o reflexo gastrocólico, esta mais acentuado.

Escolher uma boa e confortável posição. No tratamento levar em conta, as preferências do paciente, a causa do problema, o custo, o tipo de constipação.

Lembrar sempre que o intestino é o principal produtor de serotonina e quando alterado interfere agudamente no lado comportamental, o intestino preso, deixa o paciente enfezado, ou seja, cheio de fezes!  As alergias alimentares e as intolerâncias interferem no bom funcionamento gastrintestinal e devem ser consideradas.

Para a terapia deve-se considerar após esgotadas medidas dietéticas e de suporte já citadas o uso de laxantes. Os de volume são aqueles que absorvem água e se demorar a tomar vira um gel dentro do copo.

Os osmóticos ou salinos, como a lactulose e o sorbitol, atraem a água para o intestino.

Os laxantes emolientes tipo óleo mineral devem ser evitados nos mais idosos por interferirem na absorção de vitaminas lipossolúveis. Os irritativos ou estimulantes podem causar danos no cólon, óleo de rícino, babosa, cáscara sagrada e chá de sena. O bisacodil e o supositório de glicerina podem ser usados ocasionalmente, não constantemente. Os enemas ou clisteres devem ser reservados para casos resistentes.

No idoso o equilíbrio intestinal, reflete em sua qualidade de vida!

JMS